Persönliche Angaben
Name: Vorname: Titel: Geb.-Datum: Geschlecht: männlich weiblich
Kliniksdirektor(in)AIPAIWOberarzt/-ärztinAssistent(in)Wiss. Angestellte(r)SonstigesKliniksdirektor(in) (Stellvertreter)Institutsdirektor(in)Abteilungsleiter(in)Mitarbeiter(in)/Angestellte(r)Stipendiat(in)Ruheständler(in)Chefarzt/-ärztinNiedergelassen
KardiologieKinderkardiologieHerz-, Thorax-, GefäßchirurgiePhysiologiePharmakologiePathologieRadiologieBiologieSonstigesInnere Medizin
Tätigkeit
UniversitätsklinikKrankenhausUniversitätsinstitutSonstiges InstitutPraxisIndustrieunternehmenSonstiges
Korrespondenz- anschrift
Zweitanschrift
Mitgliederver- zeichnis
Im Mitgliederverzeichnis soll stehen die Korrespondenz- oder
Mitglied- schaft
Die Mitgliedschaft soll starten rückwirkend ab dem Jahr 2011 oder erst starten im Jahr:
Bürgen
Ich benenne folgende Bürgen.
Laut Satzung der DGK entscheidet der Vorstand über die Aufnahme neuer Mitglieder. Eine Ausnahme bedarf der Befürwortung zweier Bürgen, die Mitglieder der Gesellschaft sind. Die von Ihnen angegebenen Bürgen werden von uns kontaktiert und der Antrag wird erst nach der Bestätigung beider Bürgen weiter bearbeitet. Anträge ohne Angabe einer Dienstadresse und ohne Bestätigung der Bürgen werden dem Vorstand nicht vorgelegt.
Bemerkungen
Absenden
Falls Sie zu Ihrem Antrag noch Bemerkungen haben sollten, bitten wir Sie, diese in diesem Feld einzutragen.
Hiermit stelle ich den Antrag, als Mitglied in die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie ? Herz-und Kreislaufforschung aufgenommen zu werden.